Амр Хосни Эльхадэм

— DDS,MSc,Факультет ортопедии университета Каира (Египта)

— Преподаватель Ортопедической стоматологии в Университете Каира (Египта)

— Действительный член ICOI (Международный конгресс имплантологов)

— Координатор исследовательской группы CAI в Университете Каира (Египет)

Амр Хосни Эльхадэм, DDS, MSc.

Выдержка

Цель: описание концепции и использование упрощенной системы 3D навигации имплантации без использования переходников пациентам с частичной и полной адентией.

Методы: 23-м пациентам было установлено 89 имплантатов (7 случаев с полной адентией и 16 случаев с частичной адентией) с использованием универсального набора SimpleGuideпосле конусно-лучевойкомпьютерной томографии и виртуального планирования имплантации, были изготовлены хирургические шаблоны с С-образными втулками. Имплантаты устанавливались по лоскутной и безлоскутной методике в зависимости от необходимости в аугментации мягких и твердых тканей. Интрооперационные осложнения, постоперационные жалобы и показатели приживаемости имплантатов отражались в отчете.

Результаты: Все имплантаты были установлены с хорошей первичной стабилизацией (полученный ТОРК более 30 Н/см). Было отмечено незначительноеколичество постоперационных осложнений. Процент приживаемости составил 98,9%.

Выводы: Данный подход является частичной 3D навигацией и подразумевает использование удобных С-образных втулок и отсутствие переходников в системе сверл. Использование набора SIMPLE GUIDE является перспективной экономичной альтернативой общепринятым подходам в навигационной имплантации.

Ключевые слова: Хирургический шаблон, открытая втулка, зазор.

                                       

Рисунок 1: НаборSimple Guide a) Кортикальная дрель                                                                    

b)2,3мм начальная дрель c,d,e) 2,2мм пилотные дрели различных длин  

f) 2,8мм промежуточная фреза

 Введение

Использование компьютерной томографиис компьютерным ПО для планирования имплантации было предложено еще с 1990гг1. Целью данного подхода является обеспечение корреляции между анатомией кости и желаемым местом установки искусственного зуба для максимально-эстетичного и функционального результата. Многие авторы считают навигацию в имплантациифактором, увеличивающим точность и безопасность при установке имплантатов2-4. Более того, этот подход позволяет использовать минимально-инвазивные безлоскутные техники во многих ситуациях, что позволяет сократить время операции, постоперационные боли и осложнения4,5. Несмотря на все упомянутые преимущества, данный подход непопулярен среди врачей- имплантологов. Это можно объяснить высокой стоимостью и длительным временем планирования и изготовления хирургического шаблона. Также необходимо иметь дорогостоящие наборы с большим количеством инструментов6. Вдобавок к этому, сверление производится через отверстия в закрытых узких втулках с очень небольшими зазорами. Использование длинных фрез, применяемых в навигационных системах, всегда приводило к проблемам доступа в боковых отделах. Такой небольшой зазор необходим для более точного сверления, хотя считается, что это препятствует поступлению ирригации и может приводить к рискам потери имплантата из-за перегрева в твердой кости и при глубоких остеотомиях. Кроме того, существует сомнение в точности такого метода из-за механических зазоров между используемыми компонентами. Для обеспечения адекватной точности систем навигации делается небольшой зазор, примерно 20 микрон, между закрепленной в шаблоне втулкой и специальными съемными переходниками. Такой же зазор используется между фрезами и переходниками.

Рисунок 2: Хирургический шаблон с С-образными втулками с 3-мм разрезом для облегчения доступа фрезы.

Трение, которое происходит между фрезами и переходниками со временем увеличивает зазор, что может приводить к линейным и угловым отклонениям при использовании этих систем. Взвешивая преимущества и недостатки современных систем навигации, можно понять, почему этот протокол не пользуется популярностью. Соответственно, существует очень большая потребность в доработке существующей концепции и структуры подходов в навигационной имплантации для исправления всех недостатков и максимизации преимуществ.

Рисунок 3: Виртуальная расстановка имплантатов в случае с полной адентией. Имплантаты расставляются с учетом желаемой позиции зуба с использованием рентгеноконтрастного шаблона с метками.

Материалы и методы

Данная методика использует упрощенный универсальный набор и специальную С-образную втулку. Структура набора позволяет отказаться от использования съемных переходников, используемых в других наборах, и использовать только пилотные и промежуточные фрезы для задания направления. Во всех случаях финальное сверление производится после удаления шаблона обычными финальными фрезами. Дизайн и последовательность использования фрез набора SimpleGuide отличается от фрез других наборов для навигационной имплантации (рис.1). Все фрезы состоят из режущей части и гладкой исправляющей части, которая имеет такой же диаметр, как и внутренний диаметр втулки в шаблоне, без всяких переходников. Протокол сверления начинается с использования кортикальной фрезы для создания отверстия в кортикальной кости. Стартовая фреза (2,3х8 мм) создает отверстие в кости. После чего используются пилотные фрезы (2,2 мм в диаметре). Пилотные фрезы имеют различные длины в зависимости от длины устанавливаемого имплантата. Диаметр пилотной фрезы меньше чем диаметр отверстия, созданного стартовой фрезой, поэтому она пассивнопогружается в отверстие на 8 мм, адальнейшее сверление контролируется ее направляющей частью входящей во втулку. Препарирование всегда заканчивается промежуточной фрезой 2,8х8 мм для корональной подготовки костной ткани на глубину 8 мм. После завершения формирования отверстияшаблон удаляется и используется финальные фрезы обычного хирургического набора для завершения. После этого имплантат устанавливается обычным путем. Кроме того, шаблон используется с металлическими втулками С-образной формы имеющими паз отрытыйнаружу (рис.2). Такой дизайн позволяет более легко вводить фрезу в боковых отделах и обеспечивает беспрепятственный доступ для ирригации и охлаждения. Данное исследование основано на установке имплантата 23-м пациентам. Всего было установлено 89 имлантатов, из них 7-пациенты с полной адентией и 16-с частичной адентией.

Рисунок 4: Метки на рентгеноконтрастном шаблоне. Делает несколько меток для избегания ошибок при совмещении

Случаи с полной адентией.

Всего было установлено 37 имплантатов 7 пациентам с полной адентией (2 с полной адентией нижней челюсти, 5- верхней). Подготовка начиналась с изготовления копии планируемых зубных протезовв форме съемных зубных шаблонов из рентгенконтрастного материала (смесь сульфат бария с акриловой пластмассой 1:4). На шаблоне делались отверстия в центре планируемых зубов для более легкой идентификации на КТ. Применялась технология двойного сканирования. Пациенту надевали зубной шаблон(ы) и просили накусить ватные валики для разобщения зубных рядов. Производили первое сканирование.Второе сканирование проводилось только для шаблона в отдельности.Дальнейшее виртуальное планирование производилось с помощью програмного обеспечения «BLUE SKY PLAN». Данные обоих сканирований совмещались путем совмещения по точкам(рис.4). Виртуальные имплантаты расставлялись в необходимых анатомических позициях в соответствии с желаемыми позициями зубов (рис. 3).После определения диаметра, высоты и выступания направляющихвтулок, программа сгенерировала виртуальный шаблон, совместив шаблон с отверстиямипод них. Был получен STL файл шаблона, шаблон был напечатан на 3D принтере. С-образные втулки были закреплены в хирургическом шаблоне открытой стороной наружу (рис.2). Шаблон был зафиксирован у пациента во рту тремя анкерными винтами и было выполнено сверление.

Рисунок 5: Клинический случай с установкой имплантата на верхней челюсти с отслаиванием лоскута. Планирование позволило избежать синус-лифтинг слева (а). Шаблон позволил установить имплантат в области бугра (b).

Случай с частичной адентией.

Всего было установлено 52 имплантата 16-и пациентам с частичной адентией (7 на нижней челюсти и 9 на верхней). Протоколы сканирования зависели от количества отсутствующих зубов и наличия металлических протезов. В случаеадентии одного или несколькихзубов и при небольшом количестве или полном отсутствии металлических протезов, осуществлялось КТ сканирование без шаблона. Модель пациента сканировалась лазерным сканером. При большом количестве отсутствующих зубов, и/или большом количестве металлических протезов, сначала изготавливался шаблон с рентгенконтрастными метками, затем проводили двойное сканирование на конусно-лучевом томографе. Вначале сканировали пациента с шаблоном,затем модели пациента с шаблоном для совмещения. После коррелирования протетических позиций с анатомией кости выполнялось виртуальное планирование. При отсутствии шаблона использовалась виртуальная постановка зубов. Базис хирургического 3D шаблона так же моделировался в этом же случае виртуально, при этом необходимо моделировать достаточное перекрытие соседних зубов и альвеолярного отростка небно и вестибулярно для хорошей стабильности шаблона во время операции. Все операции, не требующие аугментации костной ткани, выполнялись безлоскутно (рис.5). В случаях, где требовалась костная пластика, шаблон устанавливался после отслаиваниялоскута (рис.6). В случае, если было необходимо дополнительно зафиксировать шаблон, использовался текучий светоотверждаемый композит для временной фиксациишаблона к опорным зубам.

Результаты

Никаких серьезных интраоперационных осложнений или проблем не было выявлено ни при лоскутных, ни при безлоскутных операциях. В нескольких случаях втулки во время сверления отсоединялись от хирургических шаблонов. Втулки фиксировались, и операция продолжалась по плану. Все имплантаты продемонстрировали хорошую стабильность при вкручивании (ТОРКболее 30 Н/см). Ни у кого из пациентов не было выявлено постоперационных инфекций. Только 4 пациента жаловались на боль после операции в течение более недели. Остальные пациенты не жаловались на боль или отмечали незначительныеболи в течение нескольких дней. Только в двух случаях (после лоскутной и безлоскутной установки имплантата) у пациентов возникал временный отек. На этапе раскрытия имплантатов был обнаружен один неинтегрированный имплантат в верхней челюсти, основываясь на чем можно говорить о проценте приживаемости 98,9%.

Рисунок 6: Клинический случай с костным дефектом на верхней челюсти в переднем отделе.Хирургический шаблон  устанавливался после поднятия лоскута (а), после этого проводилась костная аугментация.

Обсуждение

Использование навигационной имплантации без переходников является подходом с большим количеством преимуществ. Во-первых, отсутствие переходников и С-образные втулки облегчают доступ фрез во время операции, в особенности в задних отделах вплоть до бугра верхней челюсти. Так же открытый дизайн втулки позволяет беспрепятственно проникать ирригации к месту сверления. Данный предложенный упрощенный подход не мешает контролю над процессом сверления ни на какой из стадий. Использование короткой начальной фрезы (2,3х8 мм) создает направляющую в кости для более тонкой пилотной фрезы. Таким образом пилотная фреза имела два направляющих фактора- апикальноеотверстие, сделанное начальной фрезой, и коронально- направляющая втулка. Направление, заданное пилотной и промежуточной фрезами настолько точное, что последующее сверление происходит с минимально возможными отклонениями по направлению или глубине. Финальные фрезы предпочтительно использовать с тупым неострым кончиком для безопасного сверления. После отказа от съемных переходников в этой системе присутствует только один механический зазор, по сравнению с двумя, используемыми в других системах. Теоретически это уменьшает проблему механического зазора вдвое. Минимизация ошибок вследствие зазора между втулкой и фрезой является основным фактором успешной навигационной имплантации8-9.Так как большинство операций были безлоскутные, возникновение постоперационной боли и осложнений было гораздо меньше10-11. Так как шаблон изготавливался на основе 3D планирования на основе КОНУСНО-ЛУЧЕВОГО сканирования, костная ткань не обнажалась, если не требовалась аугментация. Более того, использовалась консервативная техника сверления через слизистую. Мукотом не использовался так как клинически не доказано преимущество этого подхода по сравнению со сверлением через слизистую. Также считается, что иссечение фрагмента мягких тканей мукотомом способствует резорбции костной ткани в области шейки имплантата и возникновению патологического кармана12.

Существуют различные мнения о точности частичной навигации по сравнению с классическими системами с полной навигацией. В то время как многие врачи считают, что навигация важна вплоть до финальных фрез и установки имплантата, другие считают, что навигация на начальных этапах формирования ложа достаточна для создания направления для последующих манипуляций. Нет достаточных клинических данных, оценивающих процент приживаемости имплантатов и точность установки, в случае с частичной и полной навигацией13. Kuhl et al14. оценивали точность установки имплантата при частичной и полной навигации на трупах, они не выявили статистически значимых различий между двумя протоколами. Все еще есть необходимость в большем количестве клинических исследований для оценки точности обоих подходов.

Выводы

Использование упрощенной частичной навигации в имплантации без

применения переходников является очень перспективной альтернативой

общепринятым подходам к навигационной имплантации. Данная техника

делает доступ фрез в задних и боковых отделах более легким, а также

позволяет беспрепятственно проникать ирригации во время сверления.

Использование небольшого и экономичного набора может сделать

навигационную имплантацию более привлекательной для многих врачей.

Требуются дополнительные исследования для оценки точности и

эффективности данного подхода по сравнению с общепринятыми подходами.

 

Copyright © 2018 dental-medix Всё для стоматологии
Создание и продвижение сайтов Doncov-Lab. Яндекс.Метрика